Zakażenie układu moczowego

 

 

 

Art. promocyjny

Zakażenie układu moczowego (ZUM), łącznie z infekcjami układu oddechowego należy do najczęstszych infekcji u człowieka. Stanowi ok. 20% wszystkich zakażeń poza szpitalnych i około 45% zakażeń szpitalnych [1].

Czynnikami etiologicznymi zakażeń układu moczowego najczęściej są bakterie, jednak wirusy, grzyby czy pasożyty również mogą powodować objawy zapalne z dróg moczowych. Przyczyny, jak i przebieg zakażenia uzależnione są od grupy wiekowej, pory roku i czynników ryzyka. Infekcje dróg moczowych są złożoną grupą chorobową. Wyróżnia się infekcje proste, których przebieg jak i leczenie nie przysparzają większych trudności, jak również infekcje długotrwałe, często nawracające, najczęściej związane ze zmianami anatomicznymi w drogach moczowych lub inną chorobą przewlekłą – np. cukrzycą. Zakażenie układu moczowego jest jedną z częstszych przyczyn stanów gorączkowych u niemowląt i jednym z istotniejszych czynników ryzyka bakteriemii (pojawieniu się bakterii w krwi).
Zakażenie układu moczowego stwierdza się w przypadku wystąpienia w drogach moczowych bakterii chorobotwórczych (tzw. bakteriomocz, bakteriuria). Mocz w drogach moczowych jest zazwyczaj jałowy (poza końcową częścią cewki moczowej), czasami jednak można stwierdzić obecność bakterii w moczu, które nie wywołują objawów zakażenia ze względu na wystąpienie mechanizmów obronnych. W zależności od objawów klinicznych i badań laboratoryjnych, wyróżniamy kilka podstawowych postaci zakażenia dróg moczowych:

Etiologia

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażenia układu moczowego (ok. 85%) jest gram ujemna pałeczka jelitowa Escherichia coli. U kobiet o dużej aktywności seksualnej w etiologii należy brać pod uwagę również Staphylococcus saprophyticus [1], jak i drobnoustroje odpowiedzialne za choroby weneryczne (które mogą dawać objawy zakażenia cewki moczowej, jednak bardzo rzadko przedostają się do pęcherza moczowego).

Grupą, u której bardzo często występuje ZUM, są pacjenci hospitalizowani. Przyczyniają się do tego: duża ekspozycja na bakterie antybiotykooporne, cukrzyca, obniżenie odporności, farmakoterapia immunosupresyjna, jak również zastosowanie cewnika. Wspomniana grupa bardzo często jest zainfekowana przez bakterie takie jak: Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Providencia spp., Acinetobacter spp., Enterokoki, które często są oporne na wiele antybiotyków.

Etiopatogeneza i mechanizmy obronne

Bakterie odpowiedzialne za zakażenia układu moczowego charakteryzują się licznymi cechami ułatwiającymi im inwazję i rozwój. Wiele bakterii wykazuje zdolność do szybkiego namnażania się w moczu. E.coli posiada na swojej powierzchni adhezyny ułatwiające jej przyleganie do błon śluzowych i nabłonków, szczepy odpowiedzialne za zakażenie pęcherza moczowego posiadające w swojej budowie białko – antygen O umożliwiający im kolonizację nabłonka pęcherza. Natomiast bakterie, które powodują zakażenie górnych dróg moczowych mają specjalne antygeny fimbrialne P, ułatwiające przyleganie do nabłonka miedniczek i kielichów nerkowych [2]. Niektóre bakterie nabyły również zdolność wytwarzania ureazy, która zmienia odczyn moczu na zasadowy i w ten sposób inaktywuje mechanizmy obronne. Stała produkcja moczu i usuwanie go przyczynia się do ciągłego wypłukiwania bakterii kolonizujących drogi moczowe, dlatego niezmiernie ważne jest prawidłowe nawodnienie i nie wstrzymywanie moczu. Sam mocz ma właściwości bakteriostatyczne takie jak:

• duże stężenie mocznika, kwaśny odczyn hamujący namnażanie drobnoustrojów;
• przeciwciała ochronne w klasie IgG i IgA;
• białko Tamma-Horsfalla wydzielane przez kanaliki dalsze nefronu, które w drogach moczowych łączy się z antygenami E.coli uniemożliwiając jej kolonizację.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest więc przeszkoda w odpływie moczu uniemożliwiająca działanie wyżej wymienionym mechanizmom.

Czynniki ryzyka

W około 95% przypadkach do zakażenia układu moczowego dochodzi drogą wstępującą, dlatego też, pierwszym etapem infekcji jest kolonizacja przez bakterie okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej (możliwe jest też zakażenie drogą krwiopochodną, i przez ciągłość – jednak należy to do rzadkości). Z tego powodu kobiety są znacznie bardziej od mężczyzn narażone na rozwój ZUM ze względu na krótką i prostą cewkę moczową, oraz bliskie sąsiedztwo odbytu w okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Jednak w dużym stopniu jest to uzależnione również od grupy wiekowej. W okresie noworodkowym i wczesno niemowlęcym (do 3-4 m.ż.) ZUM częściej występuje u chłopców. Wiąże się to z częstszym występowaniem wad anatomicznych zaburzających odpływ moczu u populacji męskiej (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, zastawka cewki tylnej). Ponowny wzrost częstości ZUM u mężczyzn występuje po 65 r.ż., gdy główną przyczyną są zaburzenia w oddawaniu moczu wynikające głównie z przeszkody pod pęcherzowej, jaką jest prosty przerost prostaty. Istotnym czynnikiem ryzyka są wszelkiego rodzaju zabiegi urologiczne wykonywane endoskopowo przez cewkę moczową. Wprowadzenie narzędzia do pęcherza moczowego sprzyja pasażowi bakterii, dlatego po tego typu zabiegach wskazana jest profilaktyka antybiotykowa/leczenie odkażające.

Ponadto zwiększone ryzyko rozwoju zakażenia układu moczowego występuje u kobiet w ciąży na skutek ucisku na moczowody i dalsze drogi moczowe. Kolejnym czynnikiem sprzyjającym rozwój ZUM jest niewłaściwe stosowanie tamponów i niewystarczająca higiena okolicy krocza. Kamica moczowa może być wywołana zarówno nawrotowymi zakażeniami układu moczowego (kamica struwitowa), jak również może zwiększać ryzyko rozwoju zakażenia poprzez dysfunkcję odpływu moczu. Chorzy na cukrzycę są szczególnie predysponowani do ZUM na skutek zwiększonego przechodzenia cukrów do moczu, co stanowi korzystne podłoże do namnażania się drobnoustrojów. W okresie letnim występuje zwiększona liczba zakażeń ze względu na korzystanie z kąpieli w akwenach wodnych, szczególnie tych nie podlegających nadzorowi. Natomiast w okresie zimowym zakażenia są związane z przechłodzeniem, obniżeniem temperatury, przeziębieniem dróg moczowych, co sprzyja namnażaniu się bakterii.

Przebieg i leczenie

Objawy zakażenia układu moczowego nasilają się w ciągu kilku godzin. W początkowej fazie prostego zapalenia pęcherza moczowego najczęściej pojawia się lekkie pieczenie w trakcie oddawania moczu, jednak w krótkim czasie dochodzi do pojawienia się kolejnych objawów takich jak ból okolicy nadłonowej, krwinkomocz lub krwiomocz, częstomocz – do kilkunastu razy na godzinę, ból podczas mikcji, oddawanie moczu w małych ilościach, podwyższenie temperatury ciała. Powyżej wspomniane objawy występują często w stopniu uniemożliwiającym codzienne funkcjonowanie. Na rynku farmaceutycznym jest wiele preparatów stosowanych do leczenia i profilaktyki zakażeń układu moczowego dostępnych bez recepty. Warto jednak podkreślić, że tego rodzaju farmakoterapia przeznaczona jest dla kobiet z prostym niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, oraz w nawrotowym prostym zapaleniu pęcherza. Preparaty te powinny być stosowane w profilaktyce zakażeń, jak również przy antybiotykoterapii jako produkt wspomagający leczenie.

Preparaty dostępne bez recepty:

Żurawina amerykańska- UROPLUS

W ostatnim czasie wzrasta znaczenie żurawiny amerykańskiej – cranberry, w zapobieganiu zakażeniom układu moczowego. Swoje szczególne właściwości owoc ten zawdzięcza obecności w swoim składzie proantocyjanidyny (PACs)[3]. Substancję tę zawierają również winogrona czy kakao, jednak tylko PACs zawarta w żurawinie cranberry ma unikatowe, podwójne wiązania, które łącząc się z receptorem na komórkach nabłonkowych dróg moczowych uniemożliwiają przyleganie niebezpiecznym bakteriom [3]. Fakt, który czyni ten owoc jeszcze bardziej wyjątkowym jest to, że żurawina amerykańska ma bardzo dużą zawartość przeciwutleniaczy, które pełnią funkcję ochronną organizmu przed wolnymi rodnikami [4]. Efektem działania żurawiny jest wypłukiwanie z pęcherza bakterii, co może zahamować rozwój zakażenia pęcherza lub nerek poprzez właściwości antyadhezyjne [5]. Najlepszy efekt antyadhezyjny osiąga się po ok. 8 godzinach, a utrzymuje się on ok. 12-24godziny. W celu zapewnienia ciągłej ochrony zalecane jest spożywanie żurawiny w dwóch porcjach – rannej i wieczornej [5].

Ryc.1. Mechanizm działania PACs zawartej w żurawinie. Ząbkowski T.: Balsam na drogi moczowe.; Czas. Aptekarskie, 2010, 17(11) : 57-59

Sok z żurawiny stosowany w trakcie antybiotykoterapii pozwala znacznie obniżyć zużycie leków oraz poprawić efekt leczniczy samego farmaceutyku [5]. Jak dotąd nie są znane żadne działania niepożądane preparatów zawierających żurawinę, jak również nie wykazano żadnych przeciwwskazań do jej stosowania.

Preparaty ziołowe o działaniu odkażającym i moczopędnym (np. UROPLUS i inne tego typu)

Do preparatów naturalnych działających na drogi moczowe należą: korzeń lubczyka, liści lubczyka, ziele rumianku, owoców żurawiny, liści rozmarynu, liść brzozy, korzeń pietruszki, naowocnia fasoli, rukiew wodna, porzeczka czarna, biedrzeniec mniejszy, szparag lekarski. Obecnie na rynku jest wiele preparatów zawierających w swym składzie optymalną mieszankę tych ziół, które działają moczopędnie, rozkurczowo i odkażająco na drogi moczowe. Należy jednak pamiętać, że tego typu preparaty powinny być stosowane jedynie w profilaktyce zakażeń układu moczowego, u kobiet i mężczyzn z nawracającym prostym zakażeniem układu moczowego, u których te preparaty działają. W razie nieskuteczności należy skierować pacjenta do lekarza w celu włączenia odpowiedniego leczenia.

Zalecane postępowanie w przypadku nieskuteczności powyższych leków

W przypadku nieskuteczności wyżej wymienionych preparatów pacjenci zmuszeni są skorzystać z konsultacji lekarskiej. Warto również skierować chorego do lekarza rodzinnego w sytuacjach wątpliwych, ponieważ niewdrożenie w odpowiednim czasie antybiotykoterapii wydłuża czas leczenia oraz pogarsza rokowanie. Zaleca się również zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku chorych z nawracającymi infekcjami układu moczowego, którzy nigdy nie byli konsultowani przez specjalistę urologa. Zapalenie dróg moczowych w tej grupie pacjentów może być objawem wtórnym do toczącego się procesu chorobowego w drogach moczowych (nowotwór, kamica, przeszkoda anatomiczna w odpływie moczu). U takich pacjentów zaleca się wykonanie badania ogólnego moczu, posiewu moczu z antybiogramem, a w razie konieczności rozszerzoną diagnostykę – USG jamy brzusznej i miednicy, cystoskopię, czy badanie ginekologiczne.

Większość niepowikłanych zakażeń układu moczowego można leczyć ambulatoryjnie, wskazaniami do hospitalizacji są niektóre postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, urosepsa (uogólnione zakażenie biorące początek z układu moczowego) oraz powikłania zakażeń dróg moczowych. Ponad 90% zakażeń dróg moczowych jest spowodowanych bakterią Escherichia coli dlatego w razie nasilonych objawów dyzurycznych oraz pewności, że mamy do czynienia z prostym zapaleniem pęcherza moczowego (które jest najczęstszą postacią zakażenia dróg moczowych) należy włączyć antybiotykoterapię empiryczną.

W każdym przypadku wątpliwym należy najpierw zlecić pacjentowi wykonanie badania ogólnego moczu, posiewu moczu i włączyć antybiotykoterapię zgodną z antybiogramem. Badanie bakteriologiczne jest również niezbędne, gdy antybiotykoterapia empiryczna okazała się nieskuteczna lub aktualne ZUM wystąpiło w okresie krótszym od 1 miesiąca od poprzedniego epizodu. Do najczęściej stosowanych farmaceutyków przeciwbakteryjnych w leczeniu zakażenia układu moczowego zalicza się:

Fluorochinolony

Fluorochinolony są lekami pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanych przypadków zakażenia układu moczowego. Leki te działają bakteriobójczo poprzez hamowanie topoizomerazy bakretyjnej (gyrazy DNA). W ten sposób dochodzi do zahamowania replikacji bakterii w drogach moczowych [9]. Większość uropatogenów powodujących proste ZUM pozostaje wrażliwa na tę grupę leków. W moczu osiągają one stężenia znacznie przekraczające stężenia w osoczu, co w efekcie powoduje wysoką skuteczność w walce z bakteriami. Ważną cechą tej grupy leków jest ich lipofilność, przyczyniająca się do znakomitej penetracji do gruczołu krokowego i możliwość wykorzystywania ich również w leczeniu zapaleń gruczołu krokowego [9].

Trimetoprim z sulfametoksazolem

Kotrimoksazol należy również do leków pierwszego rzutu w leczeniu zakażeń układu moczowego. Lek ten ma właściwości bakteriobójcze poprzez: trimetoprim – blokowanie syntezy kwasu tetrahydrofoliowego z dihydrofoliowego poprzez hamowanie enzymu – reduktazy dihydrofoliowej; sulfametoksazol – hamuje syntezę kwasu dihydrofoliowego poprzez selektywne współzawodnictwo z kwasem para-aminobenzoesowym [9]. Kotrimoksazol wykazuje skuteczność wśród większości uropatogenów, oraz osiąga stężenia w moczu znacznie wyższe od stężeń w osoczu.

Amoksycylina z klawulanianem

Jest to lek drugiego wyboru, stosowany w razie nieskuteczności fluorochinolonów bądź kotrimoksazolu. Amoksycylina należy do antybiotyków B-laktamowych, a kwas klawulanowy jest inhibitorem B-laktamaz. Lek ten działa bakteriobójczo, uszkadzając ścianę bakteryjną, wiąże się z PBP (penicylin binding protein), hamuje transpeptydazę i wskutek tego uniemożliwia tworzenie wiązań krzyżowych niezbędnych w budowie ściany komórkowej. Aktywuje też enzymy autolityczne. Niektóre bakterie wytworzyły zdolność produkcji B-laktamaz – enzymu inaktywującego lek (dlatego razem z amoksycyliną podajemy klawulonian).

Powikłane ZUM

W odróżnieniu od prostego zakażenia układu moczowego, w powikłanym ZUM powinno się wykonać badanie ogólne i posiew moczu w każdym przypadku, ponieważ często zakażenie jest związane ze szczepami wieloopornymi i leczenie empiryczne w wielu przypadkach jest nieskuteczne. Do czynników ryzyka rozwoju powikłanego zakażenia układu moczowego należą m.in. obecność cewników w drogach moczowych, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym, kamica, nowotwory układu moczowego, refluks pęcherzowo-moczowodowy, wszelkiego rodzaju zabiegi na układzie moczowym, stan po chemioterapii lub radioterapii prowadzonej na układzie moczowym, pęcherz neurogenny, cukrzyca, niewydolność nerek [10]. W powikłanych zakażeniach układu moczowego często antybiotykoterapia jest leczeniem wtórnym, najpierw trzeba usunąć przyczynę choroby.

Jak pobrać mocz na posiew?

Jest to pytanie, które często zadają sobie pacjenci. W przypadku nieodpowiedniego poinstruowania pacjenta, zafałszowany wynik może spowodować błędne rozpoznanie, a konieczność powtórzenia badania spowoduje, iż czas włączenia antybiotykoterapii celowanej odwlecze się nawet o 2 dni.

Mocz na posiew powinien być pobierany rano, a jeśli to nie jest możliwe to po jak najdłuższym wstrzymaniu się od mikcji [11]. Trzeba pacjentom zwrócić szczególną uwagę na umycie ujścia zewnętrznego cewki moczowej (u mężczyzn ściągnąć napletek i umyć dokładnie żołądź prącia, u kobiet umyć przedsionek pochwy). Trzeba odczekać, aż skóra wyschnie, pierwszą porcję moczu oddać do ubikacji, a dopiero kolejną do specjalnego jałowego pojemnika [11]. Należy to pacjentom dokładnie wytłumaczyć, ponieważ mówiąc „mocz ze środkowego strumienia” często zostaniemy nie zrozumiani, a pacjenci wstydząc się, nie dopytają się nas.

Zapobieganie

Zapobieganie zakażeniom układu moczowego stanowi istotny element terapii, szczególnie u kobiet i mężczyzn z nawracającymi infekcjami. Stosując leczenie profilaktyczne można znacznie obniżyć częstość nawrotów jak i stosowanie antybiotyków [5]. Poprzez zwiększenie ilości wypijanych płynów znacznie wzmacniamy naturalną obronę przeciwbakteryjną, jaką jest mechaniczne, ciągłe wypłukiwanie bakterii z dróg moczowych. Zaleganie moczu w drogach moczowych powoduje ciągłe namnażanie się bakterii w pęcherzu moczowym. Pacjentom należy więc zalecać oddawanie moczu zaraz po wystąpieniu parcia, lub regularnie co 2-3 godziny, tuż po stosunku płciowym. W przypadku kobiet z nawracającymi infekcjami, warto zwrócić uwagę na higienę okolic intymnych, unikanie dopochwowych środków plemnikobójczych, jak również picie soku z żurawiny regularnie rano i wieczorem. Warto zwrócić uwagę na nie korzystanie w okresie letnim z kąpielisk grupowych, a w okresie zimowym na odpowiednio dobraną odzież.

dr hab. n. med. Tomasz Ząbkowski

UROPLUS 60 TABLETEK BEZ NAWROTÓW, BEZ KŁOPOTÓW