Cukrzyca? czy to mnie dotyczy? Zacznij od siebie, podnieś swoją wiedzę i działaj prewencyjnie - by zmniejszyć ryzyko…

Wprowadzenie - pojęcia

Mówiąc o chorobach układu krążenia (CHUK) mamy na myśli:

• Nadciśnienie tętnicze
• Chorobę niedokrwienną serca (na czele z zawałem serca)
• Wady zastawkowe serca
• Niewydolność serca
• Żylną chorobę zakrzepowo-zatorową
• Miażdżycę tętnic obwodowych
• Zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków)

Cukrzyca to polietiologiczna, przewlekła choroba metaboliczna, która może mieć wiele różnych typów, objawów, przebiegów klinicznych, jednak wspólną cechą wszystkich tych postaci jest hiperglikemia, czyli podwyższony poziom cukru we krwi. Najczęstszym typem cukrzycy jest cukrzyca typu 2, spowodowana insulinoopornością, czyli nieprawidłową reakcją na działanie insuliny. Cukrzyca typu 1 spowodowana jest bezwzględnym niedoborem insuliny, w wyniku uszkodzenia komórek beta trzustki przez proces autoimmunologiczny. U części chorych może występować zarówno insulinooporność jak i hiperinsulinizm, co utrudnia ich zakwalifikowanie.Stan przedcukrzycowy określa się na podstawie doustnego testu obciążenia glukozą OGTT z 75 gramami glukozy.

• Jeśli glikemia na czczo jest w granicach od 100 mg/dl do 125 mg/dl to mówimy o nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG)
• Jeśli glikemia w 2 godziny po obciążeniu glukozą wynosi 140 mg/dl do 199 mg/dl to mówimy o nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT)

Profilaktyka jest to działanie ukierunkowane na zapobiegnie wystąpieniu choroby, na minimalizowanie wpływu choroby i niepełnosprawności albo na opóźnienie jej postępu. Liczba chorych na cukrzycę w ostatnich kilkudziesięciu latach wzrastała w bardzo szybkim tempie, na całym świecie. Wzrost ten jest związany przede wszystkim ze starzeniem się społeczeństwa oraz ze wzrostem częstości występowania otyłości, co z kolei jest wynikiem urbanizacji, wzrostu dobrobytu i dostępności pożywienia, a także siedzącego trybu życia.Trend wzrostowy będzie się utrzymywał w ciągu najbliższych lat, ale prognozy są coraz gorsze. Według danych International Diabetes Federation (IDF) z 2017 roku, liczba dorosłych chorych na cukrzycę w świecie wynosiła 451 milionów i przewiduje się, że w 2045 roku ma wynosić 700 milionów.Istnieje silny związek epidemiologiczny pomiędzy cukrzycą a chorobami serca. Ocenia się, że cukrzyca jest powodem prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka choroby wieńcowej, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Współistnienie cukrzycy z chorobami układu sercowo naczyniowego zwiększa jeszcze to ryzyko. U chorych z cukrzycą po udarze mózgu a także po zawale serca, zgon jest prawie 4 razy bardziej prawdopodobny. Jeżeli przełoży się te liczby na skrócenie oczekiwanej długości życia, to można powiedzieć, że cukrzyca skraca życie przeciętnie o około 6 lat, zaś chory na cukrzycę, który przebył zawał mięśnia serca lub udar mózgowy może oczekiwać życia krótszego o 12 lat w porównaniu do osoby bez tych schorzeń.Cukrzycę uważa się za ekwiwalent choroby wieńcowej w sensie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo naczyniowych.Przyczyny tych zależności epidemiologicznych są dość złożone. Główną rolę odgrywa w nich hiperglikemia i związane z nią zmiany w komórkach mięśnia sercowego, zmiany miażdżycowe, hipoglikemiczne, kardiomiopatyczne.Hiperglikemia sprzyja nasilonej miażdżycy naczyń, która u chorych z cukrzycą występuje w młodszym wieku niż w populacji ogólnej. Dodatkowo nasila się proces miażdżycowy przy współistnieniu zespołu metabolicznego tzn. wspólnemu występowaniu cukrzycy z zaburzeniami lipidowymi, podwyższonym poziomem kwasu moczowego oraz otyłością.Hipoglikemia, to nadmierne obniżenie stężenia glukozy we krwi. Powoduje uruchomienie neurohormonalnych mechanizmów kontrregulacji prowadzących do tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zaburzeń rytmu serca, zaburzeń funkcji śródbłonka, upośledzając przepływ krwi i perfuzję tkanek skutkując krzepnięciem wewnątrznaczyniowym i zakrzepicą komórek mięśnia sercowego. To z kolei powoduje zwłóknienie i przerost komórek serca, zmiany w drobnych naczyniach.

Etapy profilaktyki

Biorąc pod uwagę, jak istotną rolę w zakresie CHUK odgrywają cukrzyca i zaburzenia węglowodanowe, pogarszając w znacznym stopniu funkcjonowanie układu krążenia, bardzo dużą wagę przykłada się do szeroko pojętej profilaktyki.Profilaktykę w tym zakresie możemy podzielić na trzy etapy.

I. Profilaktyka pierwszorzędowa

Jest to jedno z ważniejszych zagadnień, które zależy od samego chorego, mianowicie zarządzanie stylem życia.Zdrowy styl życia stanowi kluczowy element strategii profilaktyki CHUK zarówno w populacji bez cukrzycy jak i z cukrzycą. Aby zdrowo żyć trzeba mieć wiedzę, motywację i chęci. Istotnym elementem kompleksowego leczenia cukrzycy jest edukacja, która obejmuje terapię żywieniową, leczenie otyłości, aktywność fizyczną, zdrowy sen, zniechęcenie do palenia wyrobów tytoniowych oraz wsparcie społeczne.DietaEdukując chorego w zakresie diety należy wziąć pod uwagę rodzaj diety, który ma prowadzić do poprawy glikemii, oraz redukcję zbędnych kilogramów. Zalecenia żywieniowe powinny być indywidualizowane. Najlepiej, aby były ustalone przez dietetyków. Należy motywować i zachęcać do stosowania prawidłowych zasad żywienia oraz dodatkowo do kontrolowania wielkości porcji zwyczajowo konsumowanych. Powinno się zwracać uwagę na ilości spożywanych węglowodanów oraz ich rodzaje, zarówno w całej diecie jak i poszczególnych posiłkach. Istotnym jest ograniczenie żywności zawierającej węglowodany proste, czyli łatwo przyswajalne. Ponadto należy dbać o regularne spożywanie posiłków, w tym śniadań, oraz wolne tempo spożywania posiłków.Przy ustalaniu diety u chorych na cukrzycę, skuteczność realizacji jej zaleceń może zostać zwiększona poprzez uwzględnienie m.in. indywidualnych preferencji żywieniowych, uwarunkowań kulturowych, wieku, płci, poziomu aktywności fizycznej oraz statusu ekonomicznego.Otyłość i jej leczenieOtyłość jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych jednostek chorobowych na świecie. Jest ona przyczyną rozwoju wielu chorób, w tym CHUK, nowotworów, cukrzycy, zaburzeń lipidowych. Zatem zapobieganie i leczenie otyłości są bardzo ważne. Jeśli chodzi o definicje należy dokonać rozróżnienia między nadwagą a otyłością: nadwaga to BMI >25, otyłość to BMI >30. Sama otyłość związana jest z 2-krotnym wzrostem ryzyka występowania CHUK, a otyłość z cukrzycą z zespołem metabolicznym zwiększa ryzyko CHUK aż 5-krotnie.W leczeniu otyłości ważne są: dieta, aktywność fizyczna, terapia behawioralna oraz interwencja farmakologiczna i zabiegowa.Mówiąc o diecie, rozumie się w tym kontekście dietę redukcyjną, czyli zmniejszenie kaloryczności posiłków o 500-600 kcal/dobę, a nawet o 750 kcal/dobę. Skład diety powinien zawierać ograniczenie spożywania węglowodanów prostych oraz tłuszczów, a około 55% kcal powinno pochodzić z węglowodanów złożonych.Wysiłek fizyczny powinien być dostosowany do poziomu aktywności, wieku i możliwości osoby otyłej. Poleca się ćwiczenia w wymiarze 200-300 min/tygodniowo.Obecnie istnieją już preparaty, których działanie skierowane jest na leczenie otyłości. Semaglutyd jest to agonista receptora GLP1, który podawany jest w formie iniekcji podskórnej raz w tygodniu. W sposób istotny redukuje on masę ciała i ma korzystne działanie na czynniki ryzyka CHUK. Obserwowana redukcja masy ciała, powyżej 10%, stawia semaglutyd na pierwszym miejscu wśród leków na odchudzanie i przyczynia się do wprowadzenia określenia farmakologicznej bariatrii. Kolejnym lekiem jest Tirzepatyd, który to jest pierwszym lekiem będącym podwójnym agonistą receptorów dla GLP1 i GIP. Lek ten prowadzi do redukcji masy ciała o ponad 20%. Należy wspomnieć, iż warunkiem tego, aby lek działał i zmniejszył wagę ciała jest zachowanie diety z wyeliminowaniem cukrów prostych.Jeżeli leczenie dietą, zwiększoną aktywnością fizyczną oraz farmakoterapią nie przynosi spodziewanych efektów, u osób z BMI powyżej 40 kg/ m², można zastosować leczenie operacyjne. Operacje bariatryczne, polegają na zmniejszeniu objętości żołądka (restrykcyjne) albo na wyłączeniu z działania fragmentu przewodu pokarmowego (wyłączające) albo na połączeniu obydwu tych technik.Do powyższych zabiegów kwalifikują się osoby:

• z BMI > 40 kg/ m²
• z BMI > 35kg / m² oraz powikłaniami otyłości np.: cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą zwyrodnieniową stawów
• osoby, które uzyskały zmniejszenie BMI w wyniku działań nieoperacyjnych, ale ich wyjściowe BMI spełniało w/w kryteria
• osoby, u których przez 6 miesięcy nie uzyskano celu terapeutycznego
• osoby, które uzyskały nieoperacyjnie obniżenie BMI, ale potem wystąpił efekt jo-jo
• osoby, które wyraziły zgodę na ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich po operacji
• osoby w wieku 18- 60 lat

Wyniki badań po operacji są bardzo dobre. Po początkowej dużej utracie masy ciała następuje jej odzyskanie i stabilizacja, które zawsze wiążą się z ok. 50% redukcją masy ciała i obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego, obniżeniem poziomu glikemii, cholesterolu i jego frakcji, a co za tym idzie obniżeniem ryzyka sercowo naczyniowego.Wysiłek fizycznyWysiłek fizyczny, jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki CHUK. Osoby nieaktywne fizycznie, szczególnie osoby z cukrzycą, należy zachęcać do zwiększenia aktywności fizycznej, gdyż przyczynia się to do poprawy kontroli metabolicznej (glikemii, lipidów, ciśnienia tętniczego), zwiększa wrażliwość tkanek na działanie insuliny i poprawia wskaźniki procesu zapalnego należące do nieklasycznych czynników ryzyka sercowo naczyniowego oraz, co najważniejsze, daje szanse na dłuższe życie.Formy wysiłku fizycznego dla zdrowia dorosłych z cukrzycą typu 2 zostały precyzyjnie opisane: wysiłek fizyczny wytrzymałościowy, tlenowy o umiarkowanej do dużej intensywności, trwający nie krócej niż 150 min/ tydzień, przez co najmniej 3 dni. Rekomenduje się też 2 do 3 sesji tygodniowo ćwiczeń oporowych oraz redukcję czasu spędzonego w pozycji siedzącej (powinno się co 30 minut przerywać siedzenie). U chorych na cukrzycę typu 2 w wieku powyżej 65 lat i/lub z nadwagą, chorych po przebytym incydencie sercowo naczyniowym i CHUK zalecane jest monitorowanie tętna i ocena intensywności wysiłku fizycznego. Zakres tętna i intensywność wysiłku mogą zostać określone w trakcie elektrokardiograficznego testu wysiłkowego. W tej grupie chorych wysiłek tlenowy (do wystąpienia zadyszki) jest bezpieczny i powinien być zalecany przynajmniej w wymiarze 150 minut tygodniowo.SenSen to czas niezbędny dla naszego organizmu. Liczy się nie tylko czas snu, ale i jego dobra jakość i regularność. Gdy śpimy nasz system odpornościowy wzmacnia się i stajemy się mniej podatni na infekcje. Limfocyty, które są strażnikami systemu immunologicznego, są bardzo wrażliwe na brak snu. Dobry sen zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory. Jeśli śpimy przynajmniej 6 godzin zmniejsza się także ryzyko miażdżycy i nadciśnienia tętniczego. Przesypiając 7 godzin rzadziej zapadamy na cukrzycę. Sen wpływa na prawidłowe wydzielanie i poziom insuliny w organizmie. Występuje również ścisła korelacja między zdrowym snem a otyłością. Ponadto w badaniach wykazano, że osoby śpiące poniżej 6 godzin były o 11% bardziej zagrożone CHUK. Najlepiej na organizm wpływa umiarkowana ilość snu, czyli od 6 do 8 godzin.Spożywanie alkoholu i palenie tytoniuChorzy z cukrzycą typu 2 i hipertrójglicerydemią powinni unikać alkoholu. Jeżeli u chorych na cukrzycę nie ma przeciwskazań do spożywania niewielkich ilości alkoholu, to kobiety mogą spożywać 20 gramów, mężczyźni 30 gramów czystego alkoholu dziennie. Preferowane jest wino wytrawne i wymagana jest edukacja szczególnie u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem hipoglikemii.Palenie tytoniu stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, niewydolności serca i miażdżycy tętnic kończyn dolnych i udaru mózgu oraz przedwczesnego zgonu sercowo naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2. Podkreśla się konieczność walki z nałogiem palenia tytoniu.

II. Profilaktyka drugorzędowa

Profilaktyka drugorzędowa polega na zapobieganiu przewlekłym powikłaniom przez wczesne wykrycie choroby. W cukrzycy typu 2 ma to szczególne znaczenie ze względu na często występujący wieloletni bezobjawowy przebieg. Zaleca się, jako podstawowe badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy, ocenę glikemii na czczo.Częstotliwość badań przesiewowych:Raz w roku u osób:

• z nadwagą (BMI > 25) lub otyłością (BMI > 30)
• z wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy
• które wykonują mało aktywności fizycznej
• ze stanem przedcukrzycowym
• z chorobą układu sercowo naczyniowego
• z nadciśnieniem tętniczym (140/90 mmHg)
• z dyslipidemią

oraz u kobiet:

• z przebytą cukrzycą ciążową
• które urodziły dziecko o masie > 4 kg
• z zespołem policystycznych jajników

Raz na 3 lata u osób bez objawów hiperglikemii i bez w/w czynników ryzyka ale, w wieku > 45 lat.

III. Profilaktyka trzeciorzędowa

Profilaktyka trzeciorzędowa, to farmakoterapia dostosowana do objawów w przebiegu cukrzycy typu 2. Polega ona na monitorowaniu leczenia w kierunku uzyskania wartości referencyjnych dotyczących glikemii, poziomu lipidów, kwasu moczowego, ciśnienia tętniczego. Ścisłe monitorowanie w kierunku powikłań kardiologicznych, neurologicznych, nerkowych, ocznych. W ramach terapii farmakologicznej, którą prowadzi lekarz POZ a w razie wątpliwości specjalista diabetolog, kardiolog, nefrolog, stosuje się:

• leki hipoglikemizujące - rodzaj tych leków w zależności od stanu chorego
• leki obniżające poziom lipidów
• leki obniżające poziom kwasu moczowego
• leczenie nadciśnienia tętniczego

Podsumowanie

Z powyższych danych wynika jak bardzo ważna jest profilaktyka chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę typu 2. Przebieg cukrzycy jest nierozerwalnie związany z tymi chorobami. Główną rolę odgrywa tu modyfikacja stylu życia. Dzisiaj już wszyscy wiemy jak ważną rolę odgrywa ruch, właściwa masa ciała, dieta, sen. Mamy też wiele możliwości, aby indywidualnie podejść do swoich problemów w tym zakresie. Potrzeba tylko chęci i motywacji.Pomocą służą nam lekarze POZ, pielęgniarki edukujące, dietetycy, psychologowie oraz lekarze specjaliści - kardiolodzy, diabetolodzy. Wszystkich pacjentów, którzy są zainteresowani możliwością współpracy w zakresie profilaktyki zapraszamy do POZ - ów. Autor:

Lek. Ewa Gliźniewicz

Lekarz chorób wewnętrznych, diabetolog.

Konsultuje pacjentów dorosłych w Centrum Medycznym Grapa Medica w Konstancinie-Jeziornie.

 Bibliografia

1. Diabetologia po Dyplomie. Medical Tribune Polska sp. z o.o. Luty 2023, nr 1, tom 20. ISSN 1732-0844
2. Banasiak, J. Bembenek; Cukrzycowa choroba układu sercowo-naczyniowego. Warszawa 2020, (red.) E. Franek
3. https://sercunaratunek.pl/co-robic-zeby-ustrzec-sie-chorob-ukladu-krazenia/
4. https://sercunaratunek.pl/dobra-noc-zdrowsze-serce/
5. https://sercunaratunek.pl/leczenie-otylosci/
6. https://koordynowana.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2022/12/wytyczne-rozpoznawania-cukrzycy-PTMR-PTD-KLR-3.pdf